FISIOTERAPIA X MORTE.... COMO ENFRENTAR?

 A Morte é um tema pouco discutido,pois ninguém tem coragem de enfrentar essa realidade,essa realidade que todos nós enfrentaremos um dia.Mas quando pensamos em pacientes terminais nunca pensamos no que ele está sentindo,se sua vida está se chegando ao fim com dignidade e paz.Só quando a morte se nos apresenta de forma incontestável é que consideramos a própria mortalidade.Além das experiências com a morte,talvez a maior ameaça à nossa repressão ao medo da morte como fisioterapeutas seja cuidar de um paciente ou de um ente querido que esteja próximo do momento da morte.

Como profissional de saúde,você não será solicitado a dar esse nível de apoio e cuidados.No entanto,quando as pessoas amadurecem e enfretam o medo inato da morte,achamos que sua capacidade de confortar e dar apaoio a quem está morrendo é tudo o que é necessário em um momento que requer o máximo de habilidade e uma sensibilidade profunda.Quando vamos além  de nossas defesas com relação à morte,podemos então aprender como ser uma presença terapêutica para quem está morrendo.Quando afirmamos que a vida substitui a negação da morte,é por que temos o poder de fazer algo para melhorar a vida de alguém,o tempo todo. Não é fácil enfrentar o medo da morte,por isso evitamos de forma reflexiva.Mas,quando enfrentamos tal tarefa com coragem,experimentamos uma qualidade de crescimento que não tem igual em nosso desenvolvimento,tanto em termos pessoais como profissionais. A falta de preparo das equipes de saúde quando existe, no ambiente hospitalar, um temor pela morte como se tratasse de um forte potencial de “contágio”. Esse aspecto temerário e despreparado explica a solidão e a frieza das unidades de terapia intensiva, onde, muitas vezes, os doentes terminais morrem sem a chance de dizer uma última palavra aos que amam e sem estes lhes ofereçam qualquer conforto emocional.

A morte  nas unidades de terapia intensiva (UTI) existe entre seus usuários um grupo especial de pacientes que se caracteriza por utilizar uma infinidade de recursos tecnológicos e, mesmo assim, apresenta resultados persistentemente desanimadores. Cada vez mais, são avaliados com maior rigor os benefícios que tais pacientes obtêm em troca de tanto sofrimento e investimento.

Do ponto de vista ético, pretende-se evitar que esta tecnologia venha a se transformar em instrumento que prolongue o sofrimento e retarde, a qualquer custo, o inevitável processo de morte, submetendo o paciente a uma agonia por muito tempo. Antigamente o paciente em fase terminal morria em sua própria casa, lentamente, onde tinha tempo para despedir-se e passar seus últimos momentos com seus familiares. Nossa cultura científica e objetiva por excelência, muitas vezes acaba por deixar pessoas morrerem sozinhas, na assepsia fria dos hospitais e experimentando, como último sentimento, um dos medos mais primitivos do ser humano: a solidão .Com o desenvolvimento científico morrer tornou-se solitário e desumano. Geralmente o doente, cognominado doente Box A ou doente do Box B, é confinado ao seu leito onde aguarda a morte chegar, estando as pessoas seriamente preocupadas com o funcionamento de seus pulmões, secreções, pressão venosa central, traçado eletrocardiográfico, etc.

Diante do paciente terminal, quando a fisioterapia  já sabe que a doença venceu a guerra, não cabe mais ao terapeuta a tentativa de cura, muitas vezes extremamente sofrível e estéril, mas assistir, servir, confortar e cuidar. Se pretendermos ajudar alguém nessa fase, seja terapeuticamente, medicamente ou humanamente, deveremos nos informar e nos preparar para lidar com métodos artificiais.

O simples fato de estar vivo habilita o sujeito às leis da existência, as quais determinam o seu próprio término. Alivia, portanto, aceitar a transitoriedade da vida e da condição de existência humana. E essa regra se aplica a todos; ao paciente, ao médico, ao presidente da república e à todos os bilhões de pessoas desse nosso planeta. Convém ter sempre em mente que ninguém pode mudar o fato de que um dia vai acabar, mas podemos mudar o modo de nos relacionarmos com esse fato.

           

Por:  CITNHIA PIRES

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO A.V.E NO CTI.

O acidente vascular cerebral é uma doença caracterizada pelo início agudo de um deficit neurológico (diminuição da função) que persiste por pelo menos 24 horas, refletindo envolvimento focal do sistema nervoso central como resultado de um distúrbio na circulação cerebral; começa abruptamente, sendo o deficit neurológico máximo no seu início podendo progredir ao longo do tempo. Vários fatores de risco são descritos e estão comprovados na origem do acidente vascular cerebral, entre eles estão: a hipertensão arterial, doença cardíaca, fibrilação atrial, diabete, tabagismo, hiperlipidemia. Outros fatores que podemos citar são: o uso de pílulas anticoncepcionais, álcool, ou outras doenças que acarretem aumento no estado de coagulabilidade (coagulação do sangue) do indivíduo.

O início agudo de uma fraqueza em um dos membros (braço, perna) ou face é o sintoma mais comum dos acidentes vasculares cerebrais. Pode significar a isquemia de todo um hemisfério cerebral ou apenas de uma pequena e específica área. Podem ocorrer de diferentes formas apresentando-se por fraqueza maior na face e no braço que na perna; ou fraqueza maior na perna que no braço ou na face; ou ainda a fraqueza pode se acompanhar de outros sintomas. Estas diferenças dependem da localização da isquemia, da extensão e da circulação cerebral acometida.

A perda da visão em um dos olhos, principalmente aguda, alarma os pacientes e geralmente os leva a procurar avaliação médica. O paciente pode ter uma sensação de "sombra'' ou "cortina" ao enxergar ou ainda pode apresentar cegueira transitória (amaurose fugaz).

A dormência ocorre mais comumente junto com a diminuição de força (fraqueza), confundindo o paciente; a sensibilidade é subjetiva.

É comum os pacientes apresentarem alterações de linguagem e fala; assim alguns pacientes apresentam fala curta e com esforço, acarretando muita frustração (consciência do esforço e dificuldade para falar); alguns pacientes apresentam uma outra alteração de linguagem, falando frases longas, fluentes, fazendo pouco sentido, com grande dificuldade para compreensão da linguagem. Familiares e amigos podem descrever ao médico este sintoma como um ataque de confusão ou estresse.

Nos casos da hemorragia intracerebral, do acidente vascular dito hemorrágico, geralmente mais graves e de rápida evolução. Pode acontecer uma hemiparesia (diminuição de força do lado oposto ao sangramento) , além de desvio do olhar. O hematoma pode crescer, causar edema (inchaço), atingindo outras estruturas adjacentes, levando a pessoa ao coma. Os sintomas podem desenvolver-se rapidamente em questão de minutos.

A história e o exame físico dão subsídios para uma possibilidade de doença vascular cerebral como causa da sintomatologia do paciente.Entretanto, o início agudo de sintomas neurológicos focais deve sugerir uma doença vascular em qualquer idade, mesmo sem fatores de risco associados. A avaliação laboratorial inclui análises sangüíneas e estudos de imagem (tomografia computadorizada de encéfalo ou ressonância nuclear magnética). Outros estudos: ultrassom de carótidas e vertebrais, ecocardiografia e angiografia podem ser feitos.

O tratamento inclui a identificação e controle dos fatores de risco, o uso de terapia antitrombótica (contra a coagulação do sangue) e endarterectomia (cirurgia para retirada do coágulo de dentro da artéria) de carótida em alguns casos selecionados. A avaliação e o acompanhamento neurológicos regulares são componentes do tratamento preventivo bem como o controle da hipertensão, da diabete, a suspensão do tabagismo e o uso de determinadas drogas (anticoagulantes) que contribuem para a diminuição da incidência de acidentes vasculares cerebrais. O acidente vascular cerebral em evolução constitui uma emergência, devendo ser tratado em ambiente hospitalar.

            O AVC pode ser definido como déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução de origem vascular (espasmo, isquemia, hemorragia, trombose). É classificado em isquêmico (80 a 85% dos casos) ou hemorrágico (15 a 20%). Há ainda o Ataque Isquêmico Transitório (AIT), que é um déficit focal passageiro, com regressão em até 24hs, sendo que a maior parte dura menos de 1 hora.
Todos, ou pelo menos a maioria esmagadora dos fisioterapeutas já atenderam a um paciente com hemiplegia resultante de AVC. No entanto, os cuidados de reabilitação destes pacientes iniciam-se ainda na fase aguda, e não referindo-se apenas à mobilização precoce ou cuidados posturais na UTI.
Tanto no AVC isquemico quanto no hemorrágico, ocorre a morte celular (a quantidade de neurônios perdidos é um dos fatores que determinam a gravidade das sequelas). Entretanto, ocorre um fenômeno interessante na região cerebral suprida pelo vaso obstruído. É possível observar por meio de Tomografia Computadorizada uma área central de isquemia, denominada "núcleo da isquemia", rodeada por uma área de hipoperfusão sanguínea que contém células ainda vivas porém em sofrimento. A esta região dá-se o nome zona de penumbra, e é justamente no salvamento dos neurônios da zona de penumbra que se concentram os esforços da equipe que atende um paciente com AVC agudo.

            Considerando que os neurônios basicamente necessitam de duas coisas para sobreviver: oxigênio e glicose, e que a interrupção do fluxo sanguíneo após a oclusão de uma artéria cerebral impede que eles recebam estas duas coisas, é fácil entender que esta área sem suprimento sanguíneo rapidamente evolui para danos irreversíveis, sendo ela o “núcleo da isquemia” propriamente dito. O tecido desta região exibe fluxo sanguineo cerebral (FSC), volume sanguíneo cerebral (VSC) e índices metabólicos de oxigênio e glicose muito baixos.

No entanto, existe uma zona em volta do “núcleo da isquemia”, cujo fluxo sanguíneo é reduzido a cerca de 20 a 40% do normal e que representa uma área de lesão reversível, contendo neurônios ainda viáveis e “salváveis”. O tecido cerebral na zona de penumbra é funcionalmente deficiente e contribui para o déficit clínico exibido pelo paciente

Apesar dos neurônios da zona de penumbra reduzirem seu metabolismo e não necessitarem de tanto oxigênio e glicose quanto os neurônios de zonas não afetadas, eles não são capazes de sobreviver indefinidamente nesta situação.             O fluxo sanguíneo reduzido tende a matar mais e mais neurônios com o tempo aumentando gradualmente o “núcleo da isquemia” e reduzindo a zona de penumbra. Este fenômeno representa o ponto central da intervenção terapêutica, devido ao encolhimento gradual da janela de oportunidade de resgate. Existem evidências que sugerem que a zona de penumbra pode persistir sem isquemia total até uma hora após o ataque isquêmico. Portanto, vale a regra: “tempo é cérebro” (alusão à tempo é dinheiro). O curso destes eventos varia de paciente para paciente, mas cerca de 1/3 dos pacientes ainda apresenta amplos volumes de penumbra 18 horas após o evento isquêmico.
            O resgate destes neurônios contidos na zona de penumbra é motivo de diversos estudos e levou à investigação de estratégias de neuroproteção como o uso de medicamentos trombolítico, vasodilatadores, anticoagulantes além de condutas visando a correção da glicemia, controle da hipertermia (o aumento da temperatura no AVC está associado a pior prognóstico neurológico secundário ao aumento da demanda metabólica, liberação de neurotransmisores e aumento na pordução de radicais livres).

            Neste momento do tratamento do AVC, o papel do fisioterapeuta é principalmente o de monitorização da ventilação e prevenção da hipóxia. No caso do AVC existem controvérsias sobre o benefício da hiperventilação no tratamento da fase aguda do AVC, principalmente se a pressão intracraniana for > 35 mmHg. A hiperventilação é uma conduta de emergência, sendo efetiva e recomendada no controle inicial de pacientes cujas condições estejam deteriorando secundariamente à hipertensão intracraniana aguda.

            Condutas fisioterapêuticas:

- protocolo de avaliação neurológica

- avaliar funções superiores (linguagem, Memória, orientação no tempo, e espaço)

- manter vias aéreas pérvias, avaliar disfagias, possíveis broncoaspirações e queda da base da língua.

- manter oxigenação adequada. Iniciar suporte se a saturação estiver menor que 95% ( paO2 = 80 – 120 mmHg).

- avaliar necessidade de ventilação não invasiva ( CPAP, BIPAP, RPPI ).

- atenção especial nos pacientes com craniectomia descompressiva em relação à ventilação não invasiva.

- atenção a desconfortos respiratórios. Não protelar em sugerir intubação orotraqueal devido aos riscos de broncoaspirações.

- se glasgow estiver menor que 9 há indicação de  orotraqueal.

-  parâmetros de ventilação mecânica.

- manter pCO2 entre 30-35 mmHg.

- manter FR = 12- 15i irpm.

- VC = 6-8 mL/Kg.

- fluxo 40-60.

- FiO2 = 50% ou necessária para manter SpO2 maior que 95%.

            O uso de terapia antitrombótica é importante para evitar recorrências. Além disso, deve-se controlar outras complicações, principalmente em pacientes acamados (pneumonias, tromboembolismo, infecções, úlceras de pele) onde a instituição de fisioterapia previne e tem papel importante na recuperação funcional do paciente.

Cinthia Pires 

Fibrose Pulmonar

O que é a Fibrose Pulmonar?

A Fibrose Pulmonar é uma doença progressiva que determina uma substituição do pulmão normal por um tecido cicatricial. Este processo leva a um endurecimento da estrutura pulmonar, causando uma redução do seu tamanho, determinando um prejuízo em seu funcionamento.

A Fibrose Pulmonar é chamada de idiopática, quando não se consegue estabelecer a sua causa, sendo esta a maior parte dos casos. Em alguns pacientes, a Fibrose Pulmonar pode ser secundária a outras doenças intersticiais pulmonares, exposição a substâncias nocivas ao pulmão, uso de medicamentos, fatores ambientais, etc. A Fibrose Pulmonar também está associada ao consumo de tabaco e existem casos de acometimento familiar.

A doença apresenta poucos sintomas em sua fase inicial, sendo muitas vezes confundida com enfermidades mais comuns como bronquite e infecções pulmonares. O diagnóstico pode ser feito através do exame clínico e estudo radiológico, mas muitas vezes somente a biópsia pulmonar pode diagnosticar com certeza o tipo de fibrose pulmonar que o paciente apresenta.

A Fibrose Pulmonar também pode ser diagnosticada através de exames de rotina, principalmente em idosos. Muitas vezes, está associada a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Bronquite Crônica e Enfisema Pulmonar). Costuma ocorrer em pessoas entre os 50 e 70 anos, tendo a incidência semelhante em ambos os sexos.

Sintomas

Os principais sintomas são:

Tosse: Costuma ser seca e com aumento progressivo da freqüência e intensidade. Está presente em fases precoces da doença.

Falta de ar: Também aumenta progressivamente. Muitas vezes é confundido com cansaço, sedentarismo ou idade avançada, e normalmente aparece com alguma atividade física.

Cansaço aos esforços: Inicialmente aparece somente com esforços grandes e com o avanço da doença aparece em atividades leves.

Dedos em vidro de relógio (baqueteamento digital): Aparece em metade dos casos. As extremidades dos dedos modifica sua formatação.

Cianose: Coloração azulada de extremidades e lábios, principalmente após atividades físicas. Está associada a falta de oxigênio no organismo.

Tratamento

O tratamento atual para Fibrose Pulmonar consiste na utilização de terapia medicamentosa, não-medicamentosa e transplante pulmonar:

a) Terapia Medicamentosa

Os principais medicamentos empregados até o momento são os corticóides, os antioxidantes e os imunossupressores. Estes medicamentos, isoladamente ou em conjunto, podem trazer resultados em fases iniciais da doença. Existem vários novos medicamentos em estudo para esta doença.

b) Terapia Não-Medicamentosa

Além do emprego de medicamentos, estão indicadas outras medidas para o tratamento de portadores de Fibrose Pulmonar:

- Atividades Físicas e Programas de Reabilitação Pulmonar

- Oxigenoterapia em casos avançados

- Tratamento de doenças concomitantes (bronquite, enfisema, outras doenças pulmonares, etc.)

- Suspensão do tabagismo

- Afastar exposição inalatória ambiental

c) Transplante Pulmonar


O transplante de pulmão está indicado para pacientes onde ocorre progressão da doença mesmo com o tratamento convencional e em casos com sintomas importantes. As provas de função pulmonar são exames importantes para determinar a necessidade atual ou futura da realização um transplante pulmonar.

Até o momento não existe nenhuma prevenção para evitar o surgimento da Fibrose Pulmonar. Embora existam vários casos em não fumantes, a abstenção ao tabagismo está indicada em qualquer prevenção de doença respiratória.

Familiares de portadores de Fibrose Pulmonar Idiopática devem consultar com um especialista, pois existem casos de acometimento familiar.

O pneumologista, médico especialista em doenças do aparelho respiratório, é o profissional indicado para o diagnóstico e tratamento correto da Fibrose Pulmonar.

Exames mais frequentes

Os exames mais frequentemente solicitados são:

Exames Radiológicos: RX de tórax e tomografia computadorizada de pulmão.

Provas Funcionais: Espirometria com medida de difusão e de volumes pulmonares.

Fibrobroncoscopia: Para coleta de material.

Laboratório Geral:Muitos pacientes deverão realizar biópsia pulmonar cirúrgica para a confirmação do diagnóstico. 

O USO DA DRENAGEM LINFÁTICA NA OBESIDADE.

O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão de trabalhos sobre esse campo de atuação profissional.

INTRODUÇÃO:

A obesidade é um dos maiores problemas de saúde pública deste novo milênio, acometendo quase um terço da população mundial. Somente na América Latina, é possível que cerca de 200.000 pessoas morram por ano decorrência das complicações da obesidade.

No Brasil, o problema vem tomando proporções cada vez maiores. Dados mais recentes mostram que ele já ocupa o sexto lugar no ranking dos países com maior número de obesos, atrás apenas dos Estados Unidos, Alemanha, Inglaterra, Itália e França.

A doença é fruto de fatores genéticos (geralmente há mais obesos na família), distúrbios metabólicos (engorda-se desproporcionalmente à quantidade de calorias ingeridas) e ambientais (oferta e estímulo ao consumo de alimentos calóricos). 

As repercussões da obesidade  No organismo são inúmeras e apresentam relação direta com os valores do IMC. É sabido que quanto maior for este índice, mais freqüentes e graves serão as doenças associadas. Assim sendo, pessoas com IMC superior a 35 kg/m² são mais sujeitas a doenças cardíacas e vasculares (coronariopatias e hipertensão arterial), diabetes, insuficiência pulmonar, distúrbios metabólicos (hiperlipidemia), doenças da vesícula biliar (cálculos), doenças que afetam as articulações (osteoartrose degenerativa), distúrbios da menstruação (suspensão ou para mais), aumento do risco de desenvolver câncer (endométrio, mama, intestino, próstata), além de problemas psicológicos com desajustes sociais e familiares. 

Drenagem linfática Manual:

Simples arte de tocar no ser humano tem um grande significado para a saúde física e mental do indivíduo.

Motivadas pelo enorme desejo de alcançarem o abdômen “tanquinho” e a silhueta tipo “violão”, sem aquelas gordurinhas localizadas que tanto incomodam e levam ao desespero, muitas mulheres procuram, hoje, clínicas de estética e massoterapia em nome das sessões de drenagem linfática.

A terapia é, atualmente, a mais requisitada no Brasil para a perda de medidas. Movimenta um mercado milionário e traz grandes esperanças aos não amantes das academias de ginástica e nem do bisturi. Além disso, com base em dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), enquanto a desnutrição caiu de 9,5% para 4% da população, o número de brasileiros gordos aumentou exponencialmente. Atualmente, 40% dos adultos no País estão acima do peso considerado ideal, com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 25. Ao se levar em conta o total de obesos, pessoas com IMC superior a 30, o percentual é de 8,8% para os homens e 12,7% para as mulheres.

Apesar disso, dentre os principais benefícios das sessões de drenagem linfática também estão a melhora da auto-estima, da circulação sanguínea – além da linfática -, o relaxamento geral do corpo e um efeito que pouco é comentado, o rejuvenescedor.

Muitas universidades, principalmente nos Estados Unidos, estudam os efeitos da massagem sobre as pessoas em todas as faixas etárias. A Escola de medicina da Universidade de Miami – Instituto de Pesquisa do Toque, ou “Touch Research Instituite” -, por exemplo, já conduziu em torno de 78 estudos sobre os efeitos positivos da terapia e da massagem e dentre as descobertas significativas estão a melhora no crescimento, no caso de crianças; a redução de dores, como por exemplo a fibromialgia; a redução nos problemas com a auto-imunidade, com o aumento das funções pulmonares na asma e diminuição dos níveis de glicose em diabéticos; a melhoria da função imunológica, além da melhoria da performance e agilidade, ou seja, o rejuvenescimento. Muitos destes efeitos se mostraram devido ao relaxamento e a diminuição dos hormônios do estresse.

Recursos da Dermato Funcional:

• ·         Drenagem linfática Manual.
• ·         Terapias Manipulativas: massoterapia, liberação tecidual.
• ·         Agentes térmicos: uso de calor, frio.
• ·         Ultra-som
• ·         Agentes eletroterapêuticos: microcorrentes, corrente galvânica, alta voltagem.
• ·         Agentes mecanoterapêuticos: vacuoterapia, pressoterapia.
• ·         Agente fototerapêutico: Laser.
• ·        Cinesioterapia: exercícios para correção da postura antalgica, encurtamento e contraturas muscular e ganho de amplitude articular.

CONCLUSÃO:

A  drenagem linfática é ótimo recurso da fisioterapia, mas se o paciente não mudar seus hábitos alimentares e práticas exercícios, não tem como obter resultados.